Se você sofre de algum problema psiquiátrico não é por que está grávida que vai parar com a medicação. De fato, os inibidores da recaptação seletiva de serotonina (IRSS) mostram certa segurança na saúde do feto... mas, será mesmo? Pelo menos isso é contestado parcialmente em um artigo publicado em março deste ano na prestigiada Neuropsychopharmacology,
o qual contesta a segurança destes fármacos descrevendo algumas alterações comportamentais de bebês cuja mamães passara por monoterapia.
Para quem não sabe, os IRSS são amplamente utilizados como agentes antidepressivos e ansiolíticos (popularmente conhecidos como calmantes). Aposto que o nome Prozac (fluoxetina) não é novidade para você. Basicamente, eles agem inibindo uma proteína sináptica responsável em remover a serotonina da fenda sináptica. Desta forma, esta "inibição da recaptação seletiva" possibilita que a serotonina fique agindo por mais tempo, potencializando seus efeitos cerebrais.
E os achados não isolados. Outros trabalhos também mostraram evidência de nascimento prematuro, hipertensão pulmonar e peso abaixo da média após monoterapia em gestantes. E quando o feto vem a termo, ainda existem relatos de alteração no sistema motor e no sono. (as referências encontram-se no artigo citado). E olha que nem contei os achados em cobaias viu?
Uma grande pergunta que fica é se estas alterações nos bebês são em decorrência da retirada abrupta do fármaco após o nascimento (lembrando que isto é contra-indicado até mesmo em adultos) ou devido a alterações diretas no desenvolvimento.
Do ponto de vista farmacológico, isso faz sentido. Quando administrados na gestante, este fármacos podem cruzar a placenta e atingir o cérebro fetal, onde encontrarão vários neurônios serotoninérgicos que já estão presentes desde os primeiros dias de formação do sistema nervoso.
Como todo estudo clínico, é importante eu citar aqui o desenho experimental, o qual muitas vezes podem revelar importantes limitações. Em particular, eu julgo que o estudo foi muito bem desenhado. Não deixem escapar nada para não ficarem perdidos nos gráficos.
Sendo assim, os pesquisadores inteligentemente se utilizaram de três grupos de estudo:
- 1. Fetos cuja gestante sofria de problema psiquiátrico e estava sob tratamento com IRSS;
- 2. Fetos cuja gestante sofria de problema psiquiátrico mas não era medicada;
- 3. Fetos de gestantes saudáveis.
Por que falei que a divisão foi inteligente? Por que se só fossem avaliados os grupos 1 e 3, não se poderia excluir o efeitos oriundo da doença per se, a qual é fortemente influenciada geneticamente.
O estudo foi prospectivo com dados coletados em três diferentes períodos gestacionais:
- T1: Semanas 15-19;
- T2: Semanas 27-29;
- T3: Semanas 37-39;
Outro ponto forte do estudo foi que além de avaliar cinco diferentes fármacos, também avaliou diferentes doses do mesmo. Isso é importante para diferenciar efeito do mecanismo de ação ou da potência dos mesmo. Desta forma, foram avaliadas gestantes nos seguintes esquemas de tratamento conforme o esquema padrão, nomeado de Defined daily dose (DDD):
- 20mg para Paroxetina (Aropax, Paxil, Seroxat, Sereupin);
- 20 mg para Fluoxetina (Prozac, Sarafem, Fontex);
- 20mg para Citalopram (Celexa, Ciprami);
- 50 mg para Sertralina (Zoloft);
- 100 mg para Fluvoxamina* (Luvox);
- 100mg para Venlafaxina* (Efexor).
*Apesar de agirem como tal, não considero que estes fármacos sejam genuinamente classificados como IRSS já que possuem outros alvos além dos serotoninérgicos. Por exemplo, Fluvoxamina também possui agonismo opióide (receptor sigma) e a Venlafaxina na inibição da receptação noradrenérgica e dopaminérgica (em doses maiores).
Para propostas de estudo, para uma pessoa em tratamento com um destes esquemas, era considerado o valor “1”. Como outras gestantes tomavam doses diferentes, no estudo foi considerado um critério mDDD (multiple of the standard). Por exemplo, se uma pessoa tomasse 60mg de Fluoxetina, essa receberia um mDDD de 3; se 200mg de Venlafaxina, mDDD de 2 e assim por diante.
Por conseguinte, os pesquisadores puderam fazer uma nova categorização (dose baixa, padrão e alta) baseada no mDDD:
- Low intake (0 < mDDD <1);
- Standard intake (mDDD=1);
- High intake (mDDD >1).
Evidentemente, foram utilizados valores absolutos da dose para as comparações entre os tipos de fármacos.
Movimento do corpo (GM), frequência cardíaca fetal (FHR), e sono (REM) foram considerados para avaliação do comportamento fetal. Em paralelo, vários outros dados sobre as condições gestacionais e das gestantes foram coletados. (veja a tabela 1)
Evidente que não irei descrever resultado por resultado. Isso aí vocês podem se divertir olhando nas tabelas do artigo.
Mas, aqui relato e discuto as duas principais conclusões:
- Fetos expostos a doses padrões e altas tiveram movimentação aumentada no primeiro trimestre (T1) e no fim do segundo (T2). Por exemplo, um dos parâmetros alterados foi uma menor inibição de movimento durante o sono.
- A dose, mas não o tipo de IRSS, foi correlacionada com as alterações observadas. Isso significa que não importa o tipo do fármaco, mas a dose que seu psiquiatra lhe recomenda.
Como os resultados mostraram que bebês de pacientes recebendo baixas doses de IRSS não se diferiram no comportamento dos bebês de mães saudáveis, isso me faz entender que a influência maior é do fármaco e não da doença. Quando estava lendo o estudo eu julguei que estes resultados deveriam ser interpretados com cautela por que deve existir uma explicação clara por que estas gestantes recebiam menores doses. Eu até apostaria num menor sofrimento clínico destas, uma vez que as doenças psiquiátricas se manifestam em diferentes “intensidades” e, desta forma, eu não se poderia excluir, também, uma menor herança (pato) neurobiológica para o feto. No entanto, a apresentação clínica entre elas era semelhante, de acordo com as escalas de avaliação clínica aplicadas. Então concluo que não vejo outra variável que possa afetar “essencialmente “os resultados, além da dose.
Falando um pouco do ponto de vista neurobiológico, não é muito difícil explicar estes resultados. De fato, já é bem conhecido a ação das projeções do núcleo dorsal da Rafe (onde a serotonina é produzida) para o córtex motor e núcleos basais que modulam o ciclo circadiano. Ainda, deve-se supor a ação da serotonina sobre o sistema autonômico. Sendo assim, é plausível a alteração comportamental observada.
Agora, o que realmente importa é se isso vai acarretar alguma consequência psiquiátrica futura. Seria excelente prosseguir com o estudo até a fase adulta dos investigados, mesmo que a influência do meio venha trazer outras profundas modificações. A realidade é que não temos escolhas melhores fundamentadas para se estudar algo desta natureza. Isso também é válido para as limitações declaradas até mesmo neste estudo.
Como sei que o NeuroPapers tem ganhado uma certa influência, precisarei fazer uma declaração para as gestantes (e futuros papais) que estão se identificando com a situação e estes resultados. Com estes dados, não significa que você deve voltar correndo para seu psiquiatra. Em muitas vezes, acredito que a manutenção de uma mente saudável é o melhor caminho para se ter uma boa gestação. Que fique claro que a descontinuação por conta própria não é indicada pelo estudo e não estou estimulando ninguém a fazer isso. No entanto, toda informação científica deve ser discutida de forma aberta, saudável e inteligentemente entre todos.
Evidente que permanecer livre de tratamento é a melhor escolha, e se for possível e seguro, tentar diminuir a dose é a melhor decisão que seu psiquiatra pode tomar para a segurança de seu bebê.
Referência
Mulder EJ, Ververs FF, de Heus R, Visser GH.
Neuropsychopharmacology. 2011 Apr 27.
Notícia em: NeuroPapers
http://neuropapers.com/categorias/journal-club/181-antidepressivos-durante-a-gestacao-todo-cuidado-e-pouco.htmlAcesso em: 25 de agosto de 2011.
Nenhum comentário:
Postar um comentário